「検査抑制派」の意見

いわゆる「検査抑制派」の意見。私は妥当だと思うし、「検査拡大派」の日医会COVID-19有識者会議の意見と矛盾しないと思う。

www.newsweekjapan.jp

日本では、本来は患者の検体を扱えるのは臨床検査技師など国家資格を持った人だけだ。重要なのはいかに精度の高い検査をできるかということ。"
【独占】押谷仁教授が語る、PCR検査の有用性とリスクとの向き合い方 | ワールド | 最新記事 | ニューズウィーク日本版 オフィシャルサイトより)

については、日医会COVID-19有識者会議でも精度をあげれば特異度を100%に近づけられると述べている。

PCR検査の場合、輸血製剤におけるHCV-RNA、HIV-RNAスクリーニングのごとく、特異的なプライマー設計に加えて、汚染による偽陽性を回避するなど、技術的に特異度を十分に高めることができる9)。このため、PCR検査の運用においては、検査目的に合致した検査の設計と性能評価(妥当性確認)、およびそれに基づく内部精度管理、さらには外部精度評価による検査室の能力モニタリングによる継続的な精度の確保と維持が重要となる。
「COVID-19感染対策におけるPCR検査実態調査と利用推進タスクフォース」中間報告書解説版「PCR検査の利用の手引き:保険適用の行政検査を中心に」より)

つまり、精度が重要ということ。逆に言うと、現状はまだそうなっていないともいえる。

また当初は陽性の人たちは軽症であっても法律上、限られた病床で隔離する必要があった。すると、入院調整をする保健所と医療現場に一気に負荷がかかる。
【独占】押谷仁教授が語る、PCR検査の有用性とリスクとの向き合い方 | ワールド | 最新記事 | ニューズウィーク日本版 オフィシャルサイトより)

についても、、日医会COVID-19有識者会議でPCR検査が拡充しなかった制度的な問題と指摘されていた。と思ったけど読み返したら言っていなかった。これは5月の連休ぐらいのときに検討対象になっていたような気がする。Googleで検索したら3月1日に厚生労働省が通達を出していた。

4.医療提供体制(入院医療提供体制)
(2)状況の進展に応じて講じていくべき施策
<入院医療体制>
〇地域での感染拡大により、入院を要する患者が増大し、重症者や重症化するおそれが高い者に対する入院医療の提供に支障をきたすと判断される場合、次のような体制整備を図る。

①感染症指定医療機関に限らず、一般の医療機関においても、一般病床も含め、一定の感染予防策を講じた上で、必要な病床を確保する。感染症病床以外の病床へ入院させる際の感染予防対策としては、個室又は新型コロナウイルス感染症の診断が確定している患者においては同一の病室へ入院させること、入院患者が使用するトイレはポータブルトイレ等を使用すること等により、他の患者等と空間的な分離を行うこととする。

②高齢者や基礎疾患を有する方、免疫抑制剤や抗がん剤等を用いている方、妊産婦以外の者で、症状がない又は医学的に症状が軽い方には、PCR等検査陽性であっても、自宅での安静・療養を原則とする。このとき、自宅療養中に状態が変化した場合には、必ず帰国者・接触者相談センターやかかりつけ医に連絡するよう患者に伝えるなど、重症化に備えた連絡体制を徹底する。なお、自宅療養中の家族内感染を防止する趣旨から、家庭での感染対策について周知する(参考参照)とともに、家族構成(高齢者や基礎疾患を有する者等と同居しているか)等を確認した上で、高齢者や基礎疾患を有する者等への家族内感染のおそれがある場合には、入院措置を行うものとする。

(注:赤字強調はnext49。地域で新型コロナウイルス感染症の患者が増加した場合の各対策(サーベイランス、感染拡大防止策、医療提供体制)の移行について(PDF)より)

これはあまり一般に理解されていないが、偽陽性であれば彼らの基本的人権が不必要に侵害されることになる。
【独占】押谷仁教授が語る、PCR検査の有用性とリスクとの向き合い方 | ワールド | 最新記事 | ニューズウィーク日本版 オフィシャルサイトより)

については、現在進行形で感染者の個人情報を特定できるようなレベルで公開することで人権侵害が進行中だと思う。たとえば以下の記事。
www.huffingtonpost.jp


「現在の状況の下では~の対策は有効だ/適切だ」という主張が「~の対策は有効/適切だから、現在の状況を変える必要がない」という主張に利用される/受け取られるので、「検査抑制派」VS「検査拡大派」みたいな話になるのだと理解している。

「一定期間後に希望者が医療機関の判断の下でPCR検査を保険適用で受けられる体制をつくる」という主張には多くの人は「異議なし」といってくれると思う。もめる点は「医療機関の判断の下で」ぐらいだと思う。

「PCR検査抑制派」に懐疑的な方は日医会COVID-19有識者会議「中間報告解説版」を読もう

いわゆる「PCR検査抑制派」に懐疑的な方(7/13 Session 22の特集に納得いかなかった方)は、 日本医師会 COVID-19有識者会議 の「COVID-19 感染対策におけるPCR検査実態調査と利⽤推進タスクフォース 」の中間報告解説版を読むと、自分が指摘したかったことがたくさん書いてあるのではない方思う。

  • 2020年7月21日:「COVID-19感染対策におけるPCR検査実態調査と利用推進タスクフォース」中間報告書解説版「PCR検査の利用の手引き:保険適用の行政検査を中心に」

www.covid19-jma-medical-expert-meeting.jp

1. COVID-19感染対策におけるPCR検査の利用目的と拡充の必要性
(1)COVID-19感染対策におけるPCR検査の利用目的と意義

COVID-19感染対策におけるPCR検査の意義または利用目的は、大きく分けて4つある。1つ目は、患者を適切に診断して治療するための診療上の利用である。また、有症状の疑い患者に加えて、無症状のハイリスク患者をスクリーニングし、適切に隔離して院内感染を防止する感染制御の意義も大きい。


2つ目は、行政検査の本来の役割とする公衆衛生上の利用目的で、一般社会における感染拡大を防ぐために、無症状感染者を含めて予防的にスクリーニングを行う。これは、患者発生状況を地域別に把握し、隔離など対策の指標として適切なサーベイランス情報を提供することで、感染の拡大・蔓延を防止する。


3つ目は、ヘルスケアの利用目的で、企業活動の推進や個人の健康管理に用いる。企業が従業員の安全・健康を確保するための検診、海外渡航(や国内移動)のためのPCR検査陰性証明書、自己検診のためのDTC(消費者直販検査サービス)が含まれる。


最後に、行政検査を超えて、医療機関で実施した検査の情報も合せた患者発生動向のサーベイランスである。国および地域の感染状況を把握することにより、感染制御とともに、社会・経済活動を制限または緩和する上で、その判断と評価のための、政策立案上の基本的な指標とする意義がある(図1)。


PCR検査を利用する際には、これらの意義または目的の違いを考慮する必要がある。当初、専門家会議では、2月24日の第一回目の提言(見解)において、「PCR 等検査は、現状では、新型コロナウイルスを検出できる唯一の検査法であり、必要とされる場合に適切に実施する必要がある」、「急激な感染拡大に備え、限られたPCR 等検査の資源を、重症化のおそれがある方の検査のために集中させる必要がある」と述べた。また、日本感染症学会と日本環境感染学会による「新型コロナウイルス感染症に対する臨床対応の考え方」(4月2日)においては、PCR 検査の原則適応は、「入院治療の必要な肺炎患者で、ウイルス性肺炎を強く疑う症例とする。軽症例には基本的にPCR 検査を推奨しない」としている。これらは、病床の確保など、医療資源の有効利用を踏まえた診療上の目的を前提としている6) 7)。
(p. 4より)

(2)検査性能を踏まえた考え方

臨床検査は、一般に、事前確率(有病率)が高い患者(集団)を対象として実施した場合に、陽性結果によって真に感染患者を診断する確率(陽性的中率または陽性予測値)を高めることができる。事前確率が低い場合は、検査が陽性であっても陽性的中率は低い。すなわち偽陽性の割合が高まる。したがって事前確率の低い患者(集団)を対象として、または有病率の低い地域や時期において、検査を広く行うことにより、偽陽性結果の割合が高くなることに注意が必要である7)。一方、仮にPCR検査の特異度を99.99%に向上させた場合は、有病率が必ずしも高くない(0.5-10%)疫学的調査においても、偽陽性が増えて陽性的中率が大きく低下することはない(表1)。例えば、保健所による積極的疫学調査のように事前確率が比較的高い場合(仮に事前確率10%)、PCR検査の性能は、感度80%、特異度99.99%と仮定した場合、偽陰性結果20%、偽陽性結果0.01%となる。10000人中の感染患者1000人の中で、偽陰性結果200人、非感染者9000人中、偽陽性結果1人、陽性的中率99.9%となる。一方、空港検疫のように事前確率が低い場合(仮に事前確率0.5%:空港検疫6/14現在の陽性率0.43%, 249/58,392 人)、PCR検査の性能は、感度80%、特異度99.99%と仮定した場合、10000人中の感染患者50人の中で、偽陰性結果10人、非感染者9950人中、偽陽性結果1人、陽性的中率97.6%となる。


99.99%と仮定した場合、10000人中の感染患者50人の中で、偽陰性結果10人、非感染者9950人中、偽陽性結果1人、陽性的中率97.6%となる。PCR検査の場合、輸血製剤におけるHCV-RNA、HIV-RNAスクリーニングのごとく、特異的なプライマー設計に加えて、汚染による偽陽性を回避するなど、技術的に特異度を十分に高めることができる9)。このため、PCR検査の運用においては、検査目的に合致した検査の設計と性能評価(妥当性確認)、およびそれに基づく内部精度管理、さらには外部精度評価による検査室の能力モニタリングによる継続的な精度の確保と維持が重要となる。


検査性能を踏まえて、事前確率を高めた検査の効果的な利用の考え方は、疑い症状のある個別の患者診療において意義がある。しかしこの考え方は、有病率が必ずしも高くない疫学調査において特異度の高いPCR検査を用いた場合は、必ずしも該当しない。むしろ感染制御の観点からは、広く検査を行うことにより陽性者を拾い挙げることに意義がある。一方、検査の実施件数を絞った場合、感染患者の診断の機会を逸することにより、患者診療上では院内感染防止、公衆衛生上では地域流行防止、ヘルスケアでは社会・経済活動の継続、政策立案上では社会経済回復・維持、それぞれにおいてのリスクとなる(後述)。


上記のPCR検査の利用目的と集団(公共的影響)の関係では、目的別に有病率(事前確率)の異なる集団を対象として、PCR検査を実施するそれぞれの意義がある(図2-1, 2-2)。クラスター対策など積極的疫学調査や個別感染症診療のように事前確率を高めたPCR検査の実施に加えて、水際対策としての空港検疫、弱者保護のための院内感染対策や高齢者・福祉施設の施設内感染対策としてのPCR検査は、有病率(事前確率)は低いまたは不明であるものの、集団リスク(公共的影響)さらには経済的影響の観点から考えると意義が高い。これに対して、我が国特有の議論として、有病率(事前確率)が低く無症状の場合、PCR検査の実施は制限すべきとの意見が強い。しかしながら、ヘルスケアの枠組みで、海外交流、音楽・スポーツイベント、観光、特定のハイリスクな職業など経済活動を安全に推進する上では、有病率(事前確率)が低く、集団リスクが比較的低い場合でも、社会・経済的な影響の大きさを加味すると、企業(あるいは自己)負担にてPCR検査の実施を拡大する意義は大きい。また、ヘルスケアの枠組みでの陽性患者の拾い上げと保健所報告は、患者発生動向のサーベイランスの一貫として国および地域の感染状況を把握する上で、重要な情報である。すなわち、感染拡大のリスク管理の観点から、事前確率によらずともPCR検査を活用すべきである。
(p. 5より)

その上でPCR検査体制の改善については同タスクフォースの中間報告書に予算手当のレベルで提言がある。

  • 2020年5月13日:「COVID-19感染対策におけるPCR検査実態調査と利用推進タスクフォース」中間報告書

www.covid19-jma-medical-expert-meeting.jp

今までPCR検査が進まなかった理由については、検体採取や試薬機器、検査員の確保、行政検査の仕組み等、様々な要因が関与するが、最大の理由はそれらの対策に財源が全く投下されていないためであり、地方自治体を始め個々の医療機関、企業の自主的努力にゆだねられて来たことによると考えられる。


我が国の2020年度一般会計102兆6580億円に加えて、新型コロナウイルス感染症緊急経済対策関係経費としての補正予算25.7兆円が可決されたが、その内の22兆円は経済財政出動に関する費用であり、感染拡大防止策と医療提供体制の整備及び治療薬の開発と銘打った1.8兆円は補正予算の7%である。


さらに(1)感染拡大防止策と医療提供体制の整備及び治療薬の開発1,8兆円の内訳は下記の通りである。すなわちマスク等:2095億円、医薬品:655億円そして1兆円が地方創生臨時交付金となっており、感染症対策交付金は1490億円に留まる。


その中でPCR検査の増強に関する費用は約94億円で、①PCR検査等の着実な実施のための経費(地方衛生研究所におけるPCR検査の実施や保険適用されたPCR検査の自己負担分の公費負担)=49億円、⑤新型コロナウイルスの迅速な検査方法の確立のための研究開発事業費は46百万円に辿り着くと国産勢のPCR検査薬・機器開発の実現は絶望的である。


日本国の財務状況は累積公債発行額が約1100兆でGDPの2倍と言う現状ではあるものの、その借金の大多数は日銀、年金、銀行等を通じた国民によるところであり海外依存が極めて少ない事、日本銀行調査統計局(2020年3月末)による国民の金融資産は昨年末で1903兆円と言う現実のバランスや日銀の国債発行額上限撤廃を踏まえて考えて考慮しても財政的に破綻する局面ではない。


今回の国難においては、国民の生命と生活を守る為の日本全域を対象としたPCR検査体制基盤の確立に国家財源と資源を投じる事が、長期的な社会・経済基盤の維持成長のために合理的と考える。現在のPCR検査に関する様々な課題を解決し、本来の医療活動、社会・経済活動を回復するためにも、そして今後のパンデミックの備える上でも以下の内容の財政出動が必要と考える。(概算は表1参照)
(pp. 9 - 11より)

関連リンク

www.tbsradio.jp

メモ:乳腺外科医が準強制わいせつに問われた事件

リンク集

一審

控訴審

再現実験の話

実際、本訴訟の弁護側はもし被告人医師が乳房をなめた場合、どのくらいのDNA量が抽出できるか、大掛かりな再現実験も実施した。事件当日と時間帯・室温等をおおよそ同じ条件に設定し、病室のベッドの上で被告人医師に4人の女性の乳房をなめてもらう実験だった。

その結果、DNA量は0.005~0.122ナノグラム/マイクロリットルと、検察側データより数値が低く、さらに、ばらつきが生じた。このほかにも起訴内容に見合う4種類の再現実験を実施したが、DNA量1.612ナノグラム/マイクロリットルという数値との関連性は見いだせなかった。
福原麻希: 乳腺外科医の「わいせつ事件」で求刑、医療現場悩ます麻酔の幻覚より)

再鑑定云々の話

高橋正人弁護士は、今回の無罪判決を「非科学的な判決」と批判し、「鑑定資料を再鑑定できないかのように報道されているがそれは間違い」と話す。

警察庁の通達では、DNA鑑定の運用指針について、原資料の残りまたは鑑定後に生じた試料の残りを保存することとされており、今回の事件では、女性の胸が原資料で、胸を拭ったガーゼが試料にあたると指摘。

警視庁科学捜査研究所は、まずガーゼを半分に切り、もう半分を保存。片方のガーゼから抜いた4本の糸からアミラーゼを検出し、4本を抜いた後のガーゼから抽出液を作ってDNAを検出したという。

高橋弁護士は「今回、科捜研が廃棄したのは抽出液でありガーゼの半分は残っている」と指摘。

「判決は抽出液を捨ててはダメと言っているが、結果しか出ていないものを残しても信用性はない。経過が大事なので、再現可能性を残すため試料を残さなければならない。しかし、裁判官はそこに一言も触れていない」と批判する。

出口絢: 手術後わいせつ事件、女性を支援する弁護団結成 「非科学的な判決」と批判より)

確かに検察側証人の証言通り、論文投稿では検量線データの提出は求められない。だが、検量線があるから、第三者による検証が可能になる。今回は数字だけがワークシートに記載された。

 あるいは、検量線データがない場合、再度、検査をやり直せばいいが、そのために必要な前出のDNA抽出液も廃棄された。
リアルタイムPCR機器。下方の引き出しに検体を入れると、自動で数値が表示される
リアルタイムPCR機器。下方の引き出しに検体を入れると、自動で数値が表示され る

 このDNA抽出液の廃棄について、検察は「ガーゼの半分は残されているので、再鑑定は可能である」と主張する。検察側証人からも「再鑑定時はまったく触れられていないものを試料として使うことが大事」と証言があった。一方、大川裁判長は判決で「試料の残余(DNA抽出液)の保存は、ぜひとも必要だった」と指摘した。

 その理由は、前述したように唾液は変性し劣化しやすい。半分に切って残ったガーゼ片で再鑑定しても信用性に乏しいと判定される可能性が高い。

福原麻希: 手術後に胸なめた罪に問われた医師に無罪判決、問われた鑑定試料の保存より)

自慰していたという論点は?

一方、起訴状では、犯罪とされる事実として次の1つの行為のみが書かれている。

▽午後2時55分から3時12分頃までの間、

患者の着衣をめくって左乳房を露出させ、その左乳首をなめるなどした

勾留の時点では、第1行為の後、「患者が気づいたため、いったん退室」と記載され、2つの行為は分断されていたことが明記されていた。

ところが起訴状では、第2行為である自慰行為が消え、犯行は左乳首をなめるという第1行為のみとなり、それが行われた時間帯が変わった。

第2行為に関しては、勾留理由開示公判で弁護人が、ベッドの高さや関根医師の身長などから、ベッド上の患者は同医師の股間は見えないと指摘し、被害供述の信用性に強い疑問を投げかけていた。検察側は、立証困難な第2行為を落とす一方で、第1行為については鑑定結果で裏付け可能と判断したのだろう。
江川紹子:準強制わいせつで医師を起訴~広範な証拠開示が必要より)

第2回公判で医師の弁護団が《性的に過激な表現の多い作品に出ている女優》と評した話

以下の部分についてそんなことあり得るの?と思ったら、本当にそういう戦略とったみたい。

第2回公判で医師の弁護団は《性的に過激な表現の多い作品に出ている女優》などと純子さんを評した。純子さんは「私は芸能関係の仕事をしていますが、そんな仕事ではありません」と憤る。そのほかにも事件にまったく関係のない主張を続け、まるで純子さんが1日中、性的なことばかり考えているかのように貶めたという。
週刊女性PRIME: 乳腺外科医のわいせつ裁判で無罪判決、被害女性が涙の反論 より)

一体、何を狙って以下のことを証拠申請したのか。

なお、初公判の弁護側の冒頭陳述では、Aさんが露出度の高いビキニ姿で性的刺激が極めて強い容態を収録したDVDの発売発表会において、自らが自慰行為の対象になっていることを想像しながら収録に臨んだ旨を発言したことを報じたウエッブサイトのページを証拠申請したところ、裁判所は受け入れなかった。Aさんが自らのブログで、絆創膏が貼付された患側乳房を露出した写真や摘出した腫瘍の写真を公開していることも同様の扱いとなった。
佐藤一樹: Vol.036 柳原病院事件:女性患者をより不幸にする控訴に反対するより)

水害支援の注意事項:支援者が被災者にならないようにする

問題:どこかまずいでしょうか?

回答例:服装

解説:朝日新聞提供


digital.asahi.com

片付けを始める場合は、肌の露出を避けた服装で。ヘルメットや帽子、ゴーグル、ゴム手袋を装備する。長靴には、釘の踏み抜きを防ぐ中敷き入りが便利だ。

ある組織の構成員がその組織の発表したものをすべてを認識しているのは無理(私だって、自分の所属大学が発表した事柄の多くを知らない)。ただ、「デスク」という仕組みをとっているならば、注意しないと。新聞の記事編集を支援する人工知能システム(記事の重要語をピックアップし、関連する過去の専門家の解説記事などを列挙する)の発注が必要なのでは?

関連:荻上ちき「災害支援手帖」公開版

books.kirakusha.com

大阪北部地震ならびに西日本豪雨の影響により、被災された皆さまに心よりお見舞い申し上げます。

株式会社木楽舎では、平成28年熊本地震の発生より弊社発行の『災害支援手帖』(荻上チキ 著)の全ページを公開しています。【公開期限未定】

支援にご尽力されている方々、これから支援しようとされる方々の一助となりましたら幸いです。

被災地の皆さまのご無事と一日も早い復興を心よりお祈り申し上げます。

上記のコラム 現地に行くときに知ってほしいこと(PDF)に服装についての注意点が記載されている。

追記